申请人：

联系方式：

申请时间：

申请地点：

活动时段：

活动内容：

申请单位负责人意见：

学生事务中心意见：

        签名（盖章）：                     

    年  月  日

学生事务中心意见：

签名（盖章）：

  年  月  日

备注：（场地检查情况）

签字：

                                        年  月  日