籍贯

政治面貌

身份证号码

入校日期

院系、班级

现居住地址

学 号

处分理由（请详细填写，纸张不够可另附）

辅导员意见：

辅导员（签 章）

年   月   日

二级学院意见：

             系  部（签 章）

年   月   日

学生处意见：

学生处（签 章）：

年    月    日

分管校长意见

（签  章）

年   月   日